空気清浄機リースのお申込み

ホームページによる空気清浄機リースのお申込みは、下記フォームに必要事項をご記入いただき送信してください。

基本情報

プライバシーポリシーへの同意必須	同意します ※お客様より取得いたしました個人情報につきましては「個人情報の保護に関する法律」に基づき、適切に利用・管理を行います。利用目的等詳細は「プライバシーポリシー」をご覧下さい。
会社名法人の場合は必須
会社名（フリガナ）法人の場合は必須
お名前必須
お名前（フリガナ）必須
連絡先住所必須	〒- 都道府県市区町村上記以降
お電話番号必須	--
FAX番号	--
メールアドレス必須
メールアドレス（確認用）必須
当サイトを知った理由必須	WEB検索知人の紹介他社からの紹介その他その他の場合は具体的にご記入ください。

ご希望機種と台数必須	B350台 B250台
ご希望リース期間必須※最低3ヶ月から承ります	3ヶ月 6ヶ月 1年
ご希望納期必須	年月日
納品先ご住所※基本情報に記載の住所と同じ場合は不要	〒- 都道府県市区町村上記以降
お電話番号※基本情報に記載の住所と同じ場合は不要	--
その他※ご不明点がございましたらお気軽にご記入ください。